Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), nos últimos 30 anos o número de pessoas diagnosticadas com hipertensão arterial sistêmica (HAS) praticamente dobrou, passando de 650 milhões para 1,28 bilhão de casos no mundo. Esse número é de grande importância, pois a HAS é a responsável pelo aumento do risco de doenças cardíacas, cerebrais e renais, além de ser uma das principais causas de morte no mundo.
As diretrizes da OMS e da Sociedade Brasileira de Cardiologia indicam algumas classes de referência para o tratamento da HAS, sendo os diuréticos tiazídicos (DTs) usados como tratamento farmacológico de primeira linha. Os DTs podem ser usados em associação com outras classes ou em monoterapia, dependendo do quadro clínico de cada paciente.
Todos os DTs apresentam um mecanismo de ação comum: a redução da pressão arterial por meio da redução do volume de líquidos no corpo. Essa classe é muito usada pois apresenta baixo custo, boa potência, boa biodisponibilidade e segurança.
Logo, é importante aprender mais sobre os DTs, que são medicamentos recorrentes em nossa prática clínica. Por isso, neste artigo iremos tratar sobre os principais aspectos relacionados a essa classe. Veja abaixo os temas que serão abordados:
- Conheça os diuréticos
- Mecanismo de ação dos diuréticos tiazídicos
- Representantes
- Efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos
- Associações de anti-hipertensivos com os diuréticos tiazídicos
Conheça os diuréticos
Os diuréticos são medicamentos usados no tratamento da hipertensão arterial, em monoterapia ou em associação. Seu efeito está relacionado com sua ação natriurética – ação que envolve a excreção de peptídeos por células musculares cardíacas atriais em resposta a alterações volêmicas da circulação. Essa excreção tem como objetivo retomar a homeostase.
Os fármacos diuréticos agem aumentando a eliminação renal de sódio e água, reduzindo a volemia circulante e a pré-carga de enchimento ventricular. Eles também atuam evitando a retenção de líquidos, a congestão pulmonar e a formação de edemas periféricos. Os diuréticos são fármacos bem tolerados, de baixo custo, boa eficácia e com efeitos colaterais manejáveis, que promovem, além da diminuição da pressão arterial (PA), a redução da morbimortalidade cardiovascular (CV).
Os diuréticos são subdivididos em diuréticos tiazídicos, diuréticos de alça e diuréticos poupadores de potássio. Entretanto, como primeira escolha de tratamento, são usados os diuréticos tiazídicos (DTs), foco deste artigo.
Mecanismo de ação dos diuréticos tiazídicos
Os DTs agem inibindo o simporte (quando as substâncias são transportadas na mesma direção) de sódio-cloreto no túbulo contorcido proximal e na alça ascendente de Henle, aumentando a excreção de sódio, cloro, potássio e água. Com essa excreção, há a diminuição do débito cardíaco, com consequente redução do volume intravascular e da resistência vascular periférica (RVP), resultando em diminuição da pressão arterial.
Além de seu efeito sobre a PA, os DTs também demonstraram efeitos cardioprotetores superiores aos de outros diuréticos. Por isso, eles são usados no tratamento da hipertensão arterial crônica e de doença renal crônica.
Representantes
Os representantes dos DTs são a indapamida, a clortalidona e a hidroclorotiazida.
A indapamida é considerada um fármaco semelhante aos DTs, pois ela não possui o anel tiazídico em sua molécula, mas exerce efeito sobre a PA, agindo no túbulo contorcido distal e tendo mecanismo semelhante aos DTs. Alguns estudos realizados para entender o mecanismo de ação desses fármacos indicam que a indapamida é em torno de 2x mais potente que a hidroclorotiazida, sendo necessária uma dose de hidroclorotiazida de 37,5 mg/dia para alcançar a mesma potência sobre a PA que a indapamida na dose de 12,5 mg – 25 mg/dia.
A clortalidona é o DT de primeira escolha para o tratamento da HAS resistente ou refratária por ter uma potência maior na diurese em relação à hidroclorotiazida, além de possuir um tempo de meia-vida maior.
Já a hidroclorotiazida diminui a pressão arterial por meio da redução do volume plasmático, ao aumentar a atividade da renina plasmática e a excreção de aldosterona. A hidroclorotiazida eleva a taxa de eliminação de potássio na urina, diminuindo assim o potássio sérico, sendo esse um dos principais efeitos adversos do seu uso. Por isso, algumas vezes se justifica a associação da hidroclorotiazida com um diurético poupador de potássio (ex: espironolactona).
Para além de seus efeitos sobre a pressão arterial, a hidroclorotiazida e a clortalidona têm um importante papel sobre a redução da massa ventricular esquerda. Por isso, como já mencionado, os DTs em geral apresentam perfil de cardioproteção maior do que os demais diuréticos.
Efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos
Os efeitos adversos dos DTs normalmente estão relacionados com a dose (quanto maior a dose, maior o risco de efeitos adversos), sendo os efeitos mais comuns fraqueza, cãibra, hipovolemia, disfunção erétil e hipopotassemia (nível abaixo do normal de potássio).
A hipopotassemia é um efeito de relevância pois ele é o que oferece mais riscos à saúde, podendo ocorrer junto com a hipomagnesemia (nível abaixo do normal de magnésio), que pode causar quadros de arritmia ventricular.
Eventualmente, alguns pacientes podem desenvolver intolerância à glicose com o uso dos DTs, aumentando o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2. Também pode ocorrer elevação do ácido úrico, induzindo crises de gota em indivíduos com predisposição a esse quadro.
Associações de anti-hipertensivos com os diuréticos tiazídicos
A associação entre dois ou mais anti-hipertensivos é indicada quando: 1) as metas pressóricas não são alcançadas, 2) em casos de manejo de efeitos adversos, ou 3) para aumentar a adesão ao tratamento. Para realizar essas associações é usada uma ordem de prioridades entre os anti-hipertensivos.
A linha de raciocínio seguida neste caso conduz ao uso de classes terapêuticas distintas, mas que induzem a uma sinergia de potência das ações dos fármacos (exceto no caso de hipopotassemia que mencionamos no subtítulo “Representantes”, em que dois diuréticos são associados – um tiazídico e um poupador de potássio).
Dentre as associações possíveis, em ordem de preferência, estão: 1) diuréticos tiazídicos + inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), 2) diuréticos tiazídicos + antagonistas dos receptores de angiotensina (ARAs) e 3) diuréticos tiazídicos + bloqueadores do canal de cálcio (BCCs).
Referências
BORELLI, F.A. A hipopotassemia como efeito adverso dos diuréticos tiazídicos. Rev Bras Hipertens 2021; Vol. 28(4):288-92. [Internet]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.47870/1519-7522/20212804288-92
CUNHA, T.S.; GOMES S.A.; HEILBERG, I.P. Diuréticos tiazídicos e tiazídios-like na nefrolitíase. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2021;43(1):103-109. [Internet]. Disponível em: DOI: https://doi.org/10.1590/2175-8239- JBN-2019-0148
GONÇALVES, A.C.; LIRIO, P.H.; FERRAZ, M.J.; MOREIRA, E.A. Benefícios da associação medicamentosa de diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina no tratamento da hipertensão arterial sistêmica. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 4, n. 2, p. 5268-5280 mar./apr. 2021. [Internet]. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/26247/20816
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE – OMS / ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE – OPAS. Mundo tem mais de 700 milhões de pessoas com hipertensão não tratada. Ago-2021.[Internet]. Disponível em: https://www.paho.org/pt/noticias/25-8-2021-mundo-tem-mais-700-milhoes-pessoas-com-hipertensao-nao-tratada
PÓVOA, F.F.; PÓVOA, R. Existem diferenças entre os diuréticos tiazídicos? Rev. Bras Hipertens 2020; Vol. 27(3):103-5. [Internet]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.47870/1519-7522/20202703103-105
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA – SBC. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Vol. 107, Nº 3, sup. 3, Setembro 2016. [Internet]. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA – SBC. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Rev. Bras de Hipertens 2021; Vol. 28(2):72-200. [Internet]. Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/revista/28-2/diretrizes-2020.pdf
World Health Organization – WHO. Diretrizes para o tratamento farmacológicos da hipertensão em adultos. Genebra: 2021. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [Internet]. Disponível em: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/56500/9789275726266_por.pdf?sequence=1&isAllowed=y
